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お申込書(仮)

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例　ゼナドリン　1個

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■お問い合わせ

ご質問等ございましたらご記入ください

本ページをプリントアウトされ、ご記入のうえ、FAX番号・0865-67-5028　まで送信してください。おり返し、お客様の FAX番号に確認書を送信致します。最終的にそちらにてご確認くださるようお願い致します。(手作業のため数時間後となる可能性もございます。※深夜にあたる時間帯(23時〜翌7時)は、FAXの受付は行なっておりませんので、8時〜22時の間にお願い致します。
プリントアウト出来ない場合はメールにてお客様のFAX番号をお知らせくだされば、弊社よりお申し込み書をお客様にFAX致します。お気軽にどうぞ。

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その用紙をFAXします。
0865-67-5028迄
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数時間後に、当店から確認のFAXが届きますのでご確認ください。

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